Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Date de naissance :
Nationalité :
Courriel :
Situation de famille
Marié :
Célibataire :
Nbre d'enfants à charge :
Situation Professionnelle :
Consommez-vous des produits Bio
Oui
Non
Connaissez-vous des magasins Biocoop ?
Oui
Non
Si oui lesquels ? :
Que connaissez vous du réseau Biocoop ? :
Avez-vous une expérience dans le commerce de détail ?
Oui
Non
Si oui laquelle ? :

Êtes-vous fixé sur un lieu d'implantation ?
Oui
Non
Si oui le(s)quel(s) ? :
Avez-vous déjà vécu dans cette ville ?
Oui
Non
Êtes-vous fixé sur une taille de magasin ? :
Disponibilités financières : Capital immédiatement disponible pour le projet (avant emprunt)
	non moins de 30 000 € de 30 000 € à 50 000 € de 50 000 € à 80 000 € de 80 000 € à 100 000 € plus de 100 000 €
Autre capital éventuel mobilisable : (somme)
Disposez-vous d'un local ?
Oui
Non
Si oui surface de vente :
Adresse :